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QU'APPELLE-T-ON FISSURE ANALE ?
Pour les personnes qui en souffrent
(les malades), la fissure anale provoque des douleurs et des saignements.
Les douleurs sont typiquement des brûlures qui surviennent au
moment du passage de la selle et qui peuvent persister plusieurs heures
après la défécation. Les douleurs sont parfois
plus discrètes mais elles peuvent aussi être beaucoup
plus intenses et accentuées lors des épisodes de la
vie quotidienne (position assise prolongée). L'intensité
des douleurs peut créer une appréhension d'aller aux
toilettes. Les signes peuvent durer plusieurs semaines ou plusieurs
mois, évoluer favorablement et recommencer par périodes.
Les malades qui en souffrent décrivent souvent l'impression
qu'une selle " plus dure ou plus volumineuse a déchiré
leur anus ". Cet épisode de constipation est, pour eux,
la source de leur problème.
Pour les observateurs (médecins, anatomistes), la fissure anale
est une déchirure non cancéreuse (et sans aptitude à
le devenir) de la peau qui recouvre la partie basse de l'anus (photo
1). |
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Photo 1 : petite déchirure de la peau de l'anus
correspondant à une fissure anale typique.
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Il n'est pas nécessaire d'effectuer d'examen à l'intérieur
de l'anus pour la découvrir. Elle forme habituellement une
plaie allongée et courte (en règle un à deux
centimètres) qu'on découvre en écartant les plis
de l'anus (photo 2).
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Photo 2 : écartement doux des plis de l'anus afin
de faire apparaître la fissure anale.
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Elle se situe en règle dans la partie
arrière du canal anal. Ses bords sont souvent un peu en relief
et elle peut s'accompagner d'un épaississement de la peau
qui la limite dans sa partie externe (on parle de marisque ou de
pseudomarisque) (photo 3) ou d'une petite formation en relief à
l'intérieur du canal anal (on parle d'hypertrophie papillaire).
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Photo 3 : fissure
anale chronique s'accompagnant de replis de peau dans sa partie externe
(pseudomarisque) |
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Cette déchirure est souvent associée
à une fermeture excessive de l'anus liée à
une sorte de spasme permanent des muscles de la continence (sphincters).
Ce spasme est souvent douloureux et interdit l'examen de l'intérieur
de l'anus (toucher). Cette maladie ne doit pas être confondue
avec d'autres plaies de l'anus liées à d'autres maladies
(infection virale, eczéma et autres maladies de peau).
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QUELS SONT LES PHENOMENES RESPONSABLES DE LA FISSURE ANALE?
De nombreuses incertitudes persistent sur les
causes de la fissure anale. Il faut expliquer pourquoi une si petite
plaie a tellement de difficultés à cicatriser et pourquoi
elle est aussi douloureuse. Il est vraisemblable que la plaie elle-même
ne soit pas une simple déchirure induite par le seul traumatisme
d'une selle.
Certains auteurs avancent l'idée qu'il s'agisse en quelque
sorte d'un " infarctus " de l'anus. En effet, l'apport
de sang à la peau de l'anus est assuré par des petits
vaisseaux (artères) qui traversent les muscles de la continence
anale (sphincter anal interne). L'apport de sang est habituellement
moins bon au niveau de la partie arrière de l'anus, là
même où siègent habituellement les fissures.
Par ailleurs, on observe, chez les malades qui souffrent de fissure
anale, un spasme permanent du sphincter interne : ce phénomène
entrave encore la circulation du sang destinée à la
peau de l'anus et provoque la persistance d'une plaie qui ne cicatrise
pas. Les traitements qui diminuent les phénomènes
de contracture du sphincter permettent de cicatriser efficacement
la fissure même lorsqu'on ne fait aucun traitement de la fissure
anale elle-même.
Il persiste néanmoins des interrogations
sur les mécanismes qui provoquent cette contracture permanente
de l'anus. C'est en tous cas, non tant la fissure, mais le muscle
contracturé qui est douloureux.
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Figure 1 : dessin
d'anatomie expliquant pourquoi la fissure anale est liée à
un défaut d'apport sanguin à la peau de l'anus. |
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QUELS TYPES DE TRAITEMENT PEUVENT ETRE ENVISAGES
?
Trois grands types de traitements sont proposés
: les traitements médicamenteux classiques, les traitements
locaux originaux et les traitements chirurgicaux.
Les traitements médicamenteux classiques consistent à
calmer la douleur (médicaments antalgiques ou anti-inflammatoires),
à régulariser le transit intestinal (laxatifs), à
appliquer des agents locaux cicatrisants (suppositoires et crèmes),
à protéger la paroi du canal anal (crèmes et
suppositoires). On ne dispose aujourd'hui que de peu d'études
scientifiques apportant formellement une certitude d'efficacité
de ces produits. Néanmoins, les études cliniques qui
comparent ce traitement classique à un nouveau traitement montrent
qu'une personne sur trois à une personne sur deux ont une disparition
des douleurs et une cicatrisation de la fissure avec ces mesures.
On ne sait par contre pas si cet effet se maintient dans le temps
et s'il n'existe pas des rechutes douloureuses tardives.
Les traitements locaux originaux ont été proposés
afin de lutter contre le spasme du sphincter anal interne. Ils ont
tous pour but d'obtenir une levée de la contraction sphinctérienne
par l'application locale de médicaments ayant un effet de relâchement
musculaire. Il existe globalement deux types de médicaments
: ceux qui agissent par l'application répétée
de pommade et ceux qui agissent pendant plusieurs mois après
une injection dans le muscle. Certains médicaments, habituellement
utilisés dans le traitement de l'angine de poitrine, peuvent
être appliqués deux à trois fois par jour. Ils
appartiennent à deux familles de médicaments : les inhibiteurs
calciques et les dérivés nitrés. Plusieurs études
ont montré qu'ils permettaient la cicatrisation de la fissure
anale de trois malades sur quatre. Malheureusement, plusieurs écueils
limitent l'utilisation de ces traitements : 1) la tolérance
de certains médicaments est parfois mauvaise (chute de la tension
artérielle, mal à la tête) ; 2) l'efficacité
ne se maintient pas durablement après l'arrêt des applications
(deux tiers des malades voient leurs signes réapparaître
après un an) . On dispose aujourd'hui de nombreux essais controlés
randomisés avec les dérivés nitrés. Ces
thérapeutiques sont efficaces et elles permettent de réduire
de moitié le recours à un geste chirurgical dans une
population donnée de malades souffrant de fissure anale chronique.
Elle diminue aussi sensiblement l'intensité de la douleur post
défécatoire.Une crème pour application locale
deux fois par jour est aujourd'hui commercialisée mais elle
n'est pas remboursée par la sécurité sociale
.
L'injection unique dans le sphincter anal de toxine botulique en très
faible quantité provoque une paralysie musculaire incomplète
qui récupère lentement en quelques mois. Cette méthode
de traitement est séduisante parce qu'elle laisse ainsi le
temps à la fissure de cicatriser au prix d'un inconfort de
traitement de courte durée, de surcroît facile à
effectuer à la consultation. Ce médicament est bien
toléré mais son efficacité est très débattue
: certaines études montrent une efficacité remarquable
alors que d'autres montrent une absence d'effet. Dans l'état
actuel des connaissances médicales et des autorisations sanitaires,
ce médicament ne peut être proposé que dans le
cadre de la recherche.
Certains médecins spécialistes proposent enfin d'effectuer
une piqûre sous la fissure et d'y injecter un petit volume de
produit irritant (injection sclérosante). Cette méthode,
décrite depuis de nombreuses années, peut être
réalisée à la consultation après une anesthésie
locale. Elle peut donner de bons résultats sans que ceux-ci
n'aient jamais fait l'objet d'une évaluation scientifique rigoureuse.
Le mécanisme d'action de ce traitement est inconnu.
La chirurgie de la fissure anale peut être
proposée en cas de fissure chronique ou compliquée,
ou lorsque les douleurs persistent de façon importante ou
répétée malgré un traitement médicamenteux
classique. Elle fait globalement appel à trois méthodes
différentes.
L'ablation de la fissure anale (dite fissurectomie) peut
être effectuée : ce geste est réalisé
le plus habituellement au bloc opératoire sous anesthésie
générale. Cette technique permet d'enlever également
les petits éléments associés à la fissure
(pseudo marisque, papille hypertrophique). L'inconvénient
est, qu'en quelque sorte, cette méthode remplace une petite
plaie par une grande ... Certains chirurgiens effectuent un recouvrement
partiel de la plaie par de la peau ou une petite partie de revêtement
de l'intestin : on parle alors de plastie (anoplastie). La démarche
de traitement s'inscrit dans la volonté de remplacer la peau
malade par une autre zone proche en meilleur état et mieux
irriguée. Les délais de cicatrisation sont assez longs
(six semaines). Cette méthode est probablement efficace et
offre l'avantage de ne pas couper le sphincter de l'anus. Cette
méthode ancienne n'a, par contre, pas fait l'objet d'une
évaluation scientifique rigoureuse.
La dilatation de l'anus (dite dilatation anale) est un traitement
préconisé depuis de très nombreuses années
de l'histoire de notre médecine. Ce traitement est simple
à effectuer parce qu'il consiste simplement à étirer
progressivement l'anus pour en augmenter son diamètre. Il
n'y a pas de plaie opératoire mais ce traitement impose une
anesthésie générale. Il peut se compliquer
de déchirures multiples des sphincters de l'anus. Le risque
principal est la survenue d'une perte incontrôlée de
selles ou de gaz (on parle d'incontinence). Ces signes peuvent être
transitoires ou définitifs.
Une section partielle du sphincter interne (dite sphinctérotomie)
est réalisée sous anesthésie générale
ou locale lorsqu'on veut lever le spasme des muscles de la continence.
Cette technique peut être effectuée dans le fond de
la fissure qu'on laisse en place (sphinctérotomie postérieure)
ou que l'on enlève dans le même temps, à moins
qu'on la réalise à distance de la fissure (sphinctérotomie
latérale). L'amélioration des phénomènes
douloureux survient assez vite (une semaine) et les délais
de cicatrisation sont par contre plus longs (cinq semaines). Ce
traitement est évalué de façon rigoureuse sur
le plan scientifique. On dispose aujourd'hui d'études ayant
des nouvelles des malades longtemps après la chirurgie. Plus
de neuf fois sur dix, les malades opérés selon cette
technique se disent satisfaits et la récidive de la fissure
ne concerne en règle que moins de cinq pour cent d'entre
eux. Cette méthode expose également, comme la précédente,
au risque de voir apparaître des signes d'incontinence. Ceux
ci sont habituellement présents près d'une fois sur
trois immédiatement après le geste mais ils disparaissent
habituellement dans les semaines qui suivent. Malheureusement, une
incontinence persiste de façon définitive chez environ
8% des malades, la majorité des incontinences observées
concernent les gaz et les suintements.
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QUELS CHOIX DE TRAITEMENT POUR QUELLES SITUATIONS
?
Les malades confrontés à des douleurs anales et attribuées
à une fissure anale chronique doivent tenter un traitement
simple associant des médicaments de la constipation et des
traitements à visée locale. Il faut associer des médicaments
visant à atténuer la douleur et éventuellement
ceux appartenant à la famille des anti-inflammatoires. Cette
première démarche pendant un mois permet de faire disparaître
la douleur dans la moitié des cas. Il n'est pas important d'obtenir
absolument une cicatrisation de la fissure anale à ce terme.
La poursuite du traitement pendant une période plus longue
peut être nécessaire à ces fins. Les dérivés
nitrés en application topique peuvent être proposés
aux malades qui acceptent de supporter financièrement le coût
du traitement et certains effets secondaires parfois gênants
(céphalées). Cette stratégie est efficace et
permet de réduire le nombre de personnes qui auront recours
à la chirurgie pour le traitement de ce problème.
La chirurgie de la fissure anale peut être proposée lorsque
les douleurs persistent de façon importante ou répétée
malgré un traitement médicamenteux classique. Le choix
de la technique chirurgicale dépend beaucoup de l'expérience
du médecin consulté et de la personne malade. En France,
de nombreux spécialistes en proctologie effectuent l'ablation
de la fissure associée à une plastie. Cette méthode
peut permettre d'éviter de couper le sphincter interne chez
des malades ayant une fragilité du périnée. La
dilatation anale est aussi efficace que la sphinctérotomie
mais elle provoque beaucoup plus d'incontinence et doit donc être
abandonnée. La sphinctérotomie latérale sans
ablation de la fissure doit être préférée
en sachant qu'elle expose à un risque d'incontinence …
Que de nombreux malades et praticiens français n'acceptent
pas de prendre.
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Pour en savoir plus
Schouten
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anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures.
Dis Colon Rectum 1994;37:664-9.
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of a multicenter, randomized, placebo-controled, double-blind trial.
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65-9.
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Voir les FAQ
Fissures anales
Laurent SIPROUDHIS
Mis en ligne en novembre 2001
Mise à jour : décembre 2008
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