La polypose adénomateuse familiale (PAF) est la plus fréquente des polyposes digestives. Son incidence se situe ente 1 et 4 pour 6 à 10 000 naissances. La PAF est responsable de 1% des cancers colo-rectaux. Elle se caractérise par la présence de multiples polypes (100 à plusieurs milliers) adénomateux sur le côlon et le rectum. En l'absence de traitement, la PAF évolue toujours vers le cancer colo-rectal. Cette maladie génétique a vu sa prise en charge se modifier depuis la découverte de la mutation génétique responsable. La PAF s'associe à d'autres localisations digestives et à des atteintes extra digestives.

Figure 1 : Pièce opératoire d'une Polypose adénomateuse Familiale (Cliché : Dr R Picot, Reims)

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GENETIQUE & DEPISTAGE PRECOCE

La PAF est une maladie héréditaire liée à la mutation du gène APC située sur le bras long du chromosome 5. Sa transmission est autosomique dominante. Un enfant né d'un parent atteint a donc un risque de 50% d'avoir hérité du gène porteur de l'anomalie. La mutation du gène APC est présente dans 90% des cas de PAF. Cela permet donc un diagnostic précoce de la maladie par analyse génétique avant l'apparition des premiers polypes colo-rectaux. Ce diagnostic génétique est proposé vers l'âge de 12 ans. Il va permettre d'identifier les sujets prédisposés et de les surveiller. On notera que, bien avant l'apparition des polypes colo-rectaux, on peut observer des lésions oculaires décrites sous le terme d'hypertrophie congénitale de l'épithélium pigmentaire rétinien. Ces lésions peuvent exister dans la population générale mais leur nombre supérieur à 4 signe le diagnostic de PAF.

TUMEURS DESMOIDES

Elles représentent la seconde cause de décès après colectomie pour PAF. Elles apparaissent chez 10% des patients. Plus fréquentes chez les femmes, elles sont intra-abdominales dans 3/4 des cas et surviennent 2 fois sur 3 après une chirurgie abdominale. Dépourvues de potentiel malin, les tumeurs desmoïdes sont responsables d'un envahissement loco-régional pouvant aboutir à des occlusions intestinales, des perforations ou des compressions vasculaires ou urétérales.
Il n'existe pas de traitement préventif des tumeurs desmoïdes. Le seul traitement à visée curative est chirurgical. Compte tenu de sa morbidité, ses indications sont limitées aux complications vitales des tumeurs desmoïdes. Les bases d'un traitement médical se précisent depuis peu. De première intention, on a recours à l'utilisation d'AINS (sulindac ou indométhacine) ou d'anti-œstrogène chez les femmes.
En cas d'échappement thérapeutique, ces deux traitements peuvent être associés. Si malgré tout la progression tumorale se poursuit, on peut faire appel à des protocoles de chimiothérapie.

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POLYPOSES GASTRIQUES ET DUODENO-JEJUNALES

La moitié à 2/3 des patients ont des polypes gastriques. Il s'agit le plus souvent d'hyperplasie glandulo-kystique des glandes fundiques. Ces polypes ne dégénèrent jamais.

Les adénomes duodénaux et jéjunaux posent un problème beaucoup plus difficile. Présents dans 70 à 100% des cas, ils peuvent évoluer vers l'adénocarcinome. La réalisation systématique d'une gastroscopie tous les 2 ans avec coloration à l'indigo carmin, examen de la papille duodénale et biopsies systématiques est recommandée à partir de l'âge de 20 ans. En cas d'adénome de plus d'un cm ou en dysplasie sévère, le traitement endoscopique est recommandé. Les adénocarcinomes infiltrants de la papille pourront, selon les résultats du bilan d'extension, être traités par duodéno-pancréatectomie céphalique.

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TUMEURS RARES

A côté des trois problèmes majeurs de la PAF que sont les risques de cancer colo-rectaux, de tumeurs desmoïdes et de dégénérescence de polypes du duodénum et du jéjunum, on peut observer d'autres associations tumorales plus rarement rencontrées.

Le risque principal est l'hépatoblastome. Cette tumeur hépatique se rencontre chez les enfants de 1 à 4 ans. Elle est responsable d'une surmortalité chez ces jeunes enfants porteur de la mutation du gène APC. Bien que non validée, la surveillance de ces enfants repose sur la pratique d'une échographie hépatique et d'un bilan sanguin (dosage de l'alpha fœto protéine) tous les ans jusqu'à 6 ans.

D'autres tumeurs ont été décrites beaucoup plus rarement (tumeurs cérébrales, cancer papillaire de la thyroïde, cancer gastrique, cancer du pancréas).

Dr. F. DEVULDER

Mis en ligne en Juin 2006