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PROCTOLOGIE
PRATIQUE |
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| EXPLORATIONS
FONCTIONNELLES ANO-RECTALES |
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P. BENFREDJ, D. SOUDAN |
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L'étude de la fonction ano-rectale -à savoir
la continence et la défécation -fait appel à des examens complémentaires
très spécialisés, plus ou moins complexes. De connaissance ancienne,
ils ont progressivement acquis un statut d'examens paracliniques
nécessaires et parfois indispensables dans les désordres de ces
fonctions : incontinence anale, constipation terminale, troubles
de la statique rectale, voire douleurs ano-rectales essentielles.
Elles présupposent un interrogatoire et un examen proctologique
soigneux, évaluant notamment la sensibilité cutanée, le réflexe
cutané anal, le tonus sphinctérien au repos et la contraction volontaire,
la qualité de la poussée volontaire et ses conséquences éventuelles
sur le plancher pelvien.
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| Manométrie
ano-rectale |
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Méthode de référence pour l'investigation de la continence
anale et de la défécation, elle repose sur l'enregistrement des pressions
régnant dans l'ampoule rectale et le canal anal. Indolore et sans
danger, elle est de réalisation assez facile et reproductible, mais
elle réclame un minimum de rigueur et de temps.
Technique |
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Une sonde munie de dispositifs de recueil de pressions est introduite
jusque dans l'ampoule rectale. Les dispositifs de recueil sont soit
des ballonnets, soit des cathéters ouverts perfusés à débit constant
; la pression est transmise par la colonne liquide à des capteurs
de pression.
Les deux principales sondes utilisées sont : une sonde à plusieurs
orifices canalaires perfusés, régulièrement espacés selon une disposition
spiralée, et la sonde d'Arhan à deux ballonnets enregistreurs canalaires
et un orifice rectal perfusé. Ces deux sondes comportent un ballonnet
rectal distenseur.
Dans le canal anal, le volume des dispositifs ne doit pas être excessif
pour ne pas trop s'écarter des conditions physiologiques ; on admet
que les phénomènes recueillis à la partie haute du canal correspondent
principalement au sphincter interne, alors que ceux recueillis dans
la partie basse sont surtout le reflet du sphincter externe.
Dans le rectum, la pression obéit à des lois physiques classiques
(loi de Laplace) et est donc fonction du rayon de courbure de l'ampoule
et de la tension de la paroi.
L'enregistrement à partir des capteurs peut se faire soit sur un
polygraphe après amplification, soit sur écran cathodique (avec
éventuelle imprimante sur papier) par l'intermédiaire d'un logiciel
informatique.
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Résultats |
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L'examen comporte trois parties principales.
L'enregistrement au repos
Il permet d'établir la qualité du tonus sphinctérien et de rechercher
des phénomènes anormaux ; la comparaison des valeurs numériques obtenues
n'a de signification qu'en fonction de la technique utilisée. On peut
également mesurer la longueur de la zone de haute pression qui représente
l'appareil sphinctérien. Une reconstruction spatiale peut être obtenue
à l'aide des sondes à orifices perfusés (« rectovectogramme » ou «
profilométrie »), mais les renseignements sont beaucoup moins fiables
que ceux fournis par l'échographie endoanale.
L'enregistrement de l'activité volontaire
Il étudie la valeur de la contraction sphinctérienne (amplitude et
durée), les modifications des pressions sous l'effet de la toux et
sous l'effet de la poussée tendant à reproduire les conditions de
la défécation.
L'utilisation de la distension
Il s'agit de la distension rectale par un ballonnet. Elle met en jeu
les récepteurs sous-muqueux et les plexus nerveux intrinsèques, et
détermine normalement une relaxation réflexe du sphincter interne
(c'est le réflexe recto-anal inhibiteur) et plus accessoirement une
contraction du sphincter externe (réflexe recto-anal contracteur).
Outre l'étude de l'activité réflexe, la distension rectale permet
seule l'analyse de la sensibilité rectale (voir étude de la capacité
rectale).
Peuvent être couplées à la manométrie l'étude de la compliance rectale
et l'étude de la capacité rectale (voir plus loin).
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fig. 1 - Enregistrement des pressions anales
et de la pression rectale au repos, à la contraction volontaire et
à la poussée. |
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fig. 2 - Enregistrement du réflexe recto-anal
inhibiteur et du réflexe recto-anal contracteur. |
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Deux indications sont majeures.
L'incontinence anale
La manométrie différencie les défauts de continence d'origine sphinctérienne
de ceux liés à un trouble de la sensibilité rectale ou d'élasticité
rectale, et départage déficience sphinctérienne interne et externe.
Toutefois, ces résultats peuvent souvent être partiellement ou totalement
prévus par un interrogatoire soigneux et par un examen clinique fait
par un praticien expérimenté. De plus, elle localise difficilement
les altérations traumatiques du sphincter.
Elle a surtout l'avantage de mettre en évidence des signes objectifs
chiffrables et de préparer aux possibilités thérapeutiques (chirurgie
ou rééducation) dont elle permet de contrôler le résultat.
La constipation sévère
La manométrie ne se conçoit qu'après élimination d'une cause organique
et après échec d'un traitement classique bien suivi.
-Le diagnostic de maladie de Hirschsprung, dont le signe cardinal
est l'absence de réflexe recto-anal inhibiteur, a été historiquement
la première application de la manométrie ano-rectale, et elle y
garde tout son intérêt notamment en pédiatrie.
Le plus souvent, elle peut mettre en évidence d'autres mécanismes
de constipation terminale.
-hypertonie de repos simple ou associée à des ondes ultra-lentes
réalisant une hypertonie instable, anomalie toutefois non spécifique
;
-anisme ou asynchronisme abdomino-périnéal (absence de relaxation
sphinctérienne à la poussée) ; ce signe n'a de valeur que chez un
patient aussi détendu que possible ; il doit être interprété en
fonction des signes cliniques et d'autres examens (défécographie,
test d'expulsion du ballonnet).
-réflexe recto-anal inhibiteur insuffisant ;
-mégarectum fonctionnel (par altération de la sensibilité rectale).
À la manométrie peut être adjoint le test d'expulsion d'un ballonnet
rectal.
Dans d'autres cas, sa place est plus limitée :
-dans les troubles de la statique rectale, la manométrie peut compléter
le bilan physio-pathologique, aider à orienter le traitement, suivre
l'évolution en cas de chirurgie ;
-dans les recto-colites hémorragiques, elle analyse la fonction
sphinctérienne, la capacité et la compliance rectale notamment avant
chirurgie ;
-en chirurgie rectale, pour étudier les capacités de continence
avant anastomose colo-anale ou iléo-anale, voire avant rétablissement
de la continuité après colostomie ou iléo-stomie avec résection
intestinale importante.
D'autres indications sont plus rares :
-appréciation de l'état sphinctérien avant chirurgie proctologique
pure ;
-classification et orientation de la chirurgie dans les malformations
ano-rectales ;
-explorations diagnostiques de complément dans certaines maladies
musculaires ou de système (dermatomyosites, sclérodermie, myopathies
avec myotonie).
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| Explorations
fonctionnelles liées à la manométrie |
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L'étude de la compliance rectale |
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Par la distension progressive d'un ballonnet intra-rectal, elle détermine
un coefficient de visco-élasticité qui traduit la capacité d'adaptation
de la paroi rectale à la distension. Méthode précise, elle est de
réalisation assez longue.
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L'étude de la capacité rectale |
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Elle est réalisée en même temps que la manométrie, elle nécessite
la participation du patient. Utilisant la perception subjective
de la distension d'un ballonnet intra-rectal, elle permet de mesurer
des volumes-seuils de perception et de besoin, un volume de perception
constante et un volume maximal tolérable. De réalisation plus rapide
que la précédente, elle constitue une assez bonne approximation
de la compliance rectale. Elle est aussi la méthode d'étude de la
sensibilité rectale.
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L'épreuve de continence aux liquides (ou épreuve de Read) |
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Utilisant une perfusion intra-rectale d'une solution salée, elle mesure
le volume maximal de continence et le volume de liquide perdu en fin
d'épreuve. Elle est souvent couplée à un enregistrement des pressions
anale et rectale. Elle est indiquée pour apprécier la continence pour
les selles liquides, mais ne correspond guère aux conditions physiologiques.
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| Autres
explorations fonctionnelles |
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Tests électrophysiologiques |
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Les tests électrophysiologiques explorent les éléments neuromusculaires
du périnée. Ces tests se sont développés grâce aux travaux de Parks
sur l'incontinence « idiopathique » et à sa théorie de dégénérescence
musculaire à la suite de lésions nerveuses par étirement au cours
du périnée descendant (1977). Nous envisagerons essentiellement l'électro-myographie
de détection (EMG) et la mesure de la latence motrice distale du nerf
pudendal.
L'EMG de détection
Elle est réalisée au mieux à l'aide d'une aiguille concentrique. Elle
explore les muscles striés du périnée. Au repos, le muscle pathologique
a des potentiels lents de dénervation et des salves pseudo-myotoniques.
En activité volontaire, on analyse le recrutement de ces unités motrices
(spatial et temporel) et la richesse du tracé (riche, pauvre, intermédiaire).
L'existence d'une sommation spatiale évoque une lésion myogène, la
sommation temporelle est plus en faveur d'une lésion neurogène. Il
est ainsi possible de réaliser une véritable cartographie de tous
les muscles striés du périnée (sphincter externe, pubo-rectal, transverse,
bulbo-caverneux, sphincter strié de l'urètre). Cet examen, très spécialisé
et techniquement difficile, est remplacé par l'échographie dans le
bilan des ruptures sphinctériennes. Il peut être utile dans le bilan
des malformations anales et reste, pour certains, le moyen de diagnostic
d'anisme (hyperactivité paradoxale du sphincter externe lors de l'effort
de défécation).
La mesure de la latence distale du nerf pudendal
par électrodes digitales
Elle a été mise au point par Kiff et Swach en 1981. Elle consiste
à stimuler, à l'aide d'une électrode endo-rectale de contact située
sur l'extrémité du doigt de l'examinateur, le nerf pudendal près de
l'épine ischiatique, et de recueillir l'image de la contraction sphinctérienne
externe à la base du canal anal.
Elle reflète la vitesse de conduction de la fibre la plus rapide vers
le muscle homo-latéral. C'est une méthode simple, peu douloureuse,
reproductible. La latence normale est inférieure à 2,2 ms. Toute augmentation
témoigne d'une atteinte du nerf pudendal. Cette atteinte peut être
le résultat d'une neuropathie d'étirement à la suite d'efforts de
défécation répétés, d'un accouchement dystocique, de lésions post-chirurgicales
(hystérectomie vaginale), d'une compression (au niveau du canal d'Alcock
par exemple). Elle augmente également avec l'âge et en cas d'affection
générale (diabète). L'allongement de la latence est présent dans 90%
des cas d'incontinence anale même s'il existe une rupture sphinctérienne
(50%) ; il est même présent chez 30% des constipés. C'est donc une
anomalie fréquente, peu spécifique et de valeur pronostique discutée
en particulier avant chirurgie réparatrice de prolapsus ou de rupture
sphinctérienne.
D'autres voies neurologiques peuvent être explorées :
-l'arc réflexe nerf pudendal (S2, S3, S4) est exploré par l'étude
du réflexe bulbo-caverneux ;
-les voies somesthésiques sont explorées par l'étude des potentiels
évoqués somesthésiques corticaux du nerf pudendal (recueil au niveau
du scalp après stimulation du nerf périnéal). Un allongement de la
latence doit faire rechercher une lésion sur la voie lemniscale ;
-les voies sensitives jusqu'à la moelle sont explorées par les potentiels
évoqués médullaires étagés ;
-les voies pyramidales volontaires sont explorées par la mesure des
potentiels évoqués moteurs du périnée : recueil du potentiel au niveau
pelvien, après stimulation électromagnétique du cortex;
-les voies végétatives peuvent également être testées par mesure des
potentiels évoqués cutanés sympathiques.
La pratique de la totalité de ces examens n'est pas indispensable
devant chaque situation clinique. L'allongement de la latence du nerf
pudendal est fréquent et peu spécifique et sans valeur pronostique
parfaitement établie. L'électromyographie de détection est sensible
mais peu spécifique dans le diagnostic de l'anisme. Il paraît judicieux
de réserver les indications d'un bilan électrique complet aux patients
souffrant d'incontinence fécale dans un contexte particulier (maladie
neurologique, pathologie lombo-sacrée post-traumatique, post-partum,
malformation) ou dans l'exploration et le traitement des algies pelviennes
rebelles. En l'absence de possibilité technique d'obtenir ces tests,
la pratique d'une IRM lombo-sacrée peut être d'une grande utilité
pour le diagnostic de compression nerveuse.
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fig. 3 - Électrode endoanale du St Mark's pour
mesure du temps de latence moteur distal du nerf pudendal. |
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fig. 4 - Arc réflexe sacré |
| Certains
examens morphologiques |
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Ces examens ont aussi un intérêt fonctionnel
La mesure du temps de transit colique |
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Elle peut être approchée de diverses manières : examen coprologique,
colorants ou radio-isotopes, mais la technique de mesure la plus
répandue est celle utilisant des marqueurs radio-opaques dont on
suit la progression sur des clichés d'abdomen sans préparation (ASP).
Il existe plusieurs protocoles donnant des résultats identiques
: ingestion de 60 marqueurs et clichés quotidiens jusqu'à disparition
des marqueurs (méthode d'Arhan), ingestion de 20 marqueurs trois
jours consécutifs avec ASP les 4e et 7e jour et éventuellement le
10e jour (méthode de Chaussade), ingestion de dix marqueurs six
jours consécutifs avec un ASP le 7e jour (méthode de Bouchoucha).
Par une ligne joignant la 5e vertèbre lombaire aux épines ischiatiques
droite et gauche, on divise sur les clichés radiologiques le colon
en colon droit, colon gauche et recto-sigmoïde. On peut ainsi calculer
le temps de transit global et les temps de transit segmentaires.
La formule de calcul est la suivante : T (h) =
n X 24 / n1 (n
= nombre de marqueurs sur les clichés, n 1 = nombre de marqueurs
ingérés quotidiennement). Le tableau suivant donne les valeurs supérieures
de la normale du temps de transit colique (TTC) global et segmentaire
selon une étude de Chaussade et collaborateurs.
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T.T.C.
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Global
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Côlon droit
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Côlon gauche
|
Recto- sigmoïde
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(en heures)
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67
|
24
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31
|
33
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Cet examen permet de constater que de nombreux patients se plaignant
de constipation ont un temps de transit segmentaire et global normal.
Les résultats de la mesure du temps de transit apportent les informations
suivantes : selon la topographie du ralentissement, on distingue
un ralentissement dominant dans le colon droit (faisant suspecter
une inertie colique), un ralentissement isolé dans le recto-sigmoïde
(faisant rechercher une cause anale de constipation ou constipation
terminale) et l'élévation isolée du temps de transit dans le colon
gauche. En fait, une constipation ano-rectale peut provoquer un
ralentissement à droite, de même que le simple refus prolongé de
défécation chez le volontaire sain, ce qui rend compte des limites
de cette classification.
La mesure du temps de transit par ingestion de marqueurs radio-opaques
reste cependant un examen simple, facilement accepté. Intéressant
pour quantifier l'effet d'un traitement médicamenteux ou chirurgical,
ses résultats doivent être interprétés avec prudence.
L'échographie endoanale et la défécographie sont traitées dans d'autres
chapitres.
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| Applications
thérapeutiques |
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Elle utilise les propriétés des courants électriques principalement
faradiques (appliqués par des électrodes de contact montées sur une
sonde), sur les fibres musculaires, leurs plaques motrices et les
fibres nerveuses. Fréquemment utilisée par les kinésithérapeutes,
elle a un rôle adjuvant dans l'incontinence anale. Par la stimulation
excito-motrice qu'elle induit, elle peut surtout permettre d'améliorer
certaines insuffisances sphinctériennes importantes, les rendant ainsi
plus accessibles au biofeedback.
Dans son aspect de stimulation nerveuse antalgique, elle peut avoir
un rôle d'appoint dans les douleurs ano-rectales essentielles.
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Le biofeedback (ou rééducation par auto-contrôle)
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Il permet de présenter le fonctionnement ano-rectal au patient de
telle sorte qu'il puisse en prendre conscience puis en améliorer
les performances. La part de thérapie comportementale et de prise
en charge psychologique explique certainement une partie des bons
résultats.
Ce fonctionnement est matérialisé par un signal visuel ou auditif
représentant l'enregistrement électrique ou plus souvent manométrique.
Cette méthode non agressive nécessite une bonne compréhension et
une bonne coopération de la part du patient, qui doit effectuer
des exercices réguliers à domicile entre les séances.
Sous ces réserves et à la condition d'une bonne sélection des patients
et de leurs pathologies, on peut arriver à de bons résultats dans
les incontinences d'intensité modérée à moyenne, qui en constituent
les meilleures indications. Elle peut aussi avoir un rôle adjuvant
en préparation ou en complément de la chirurgie, dans les incontinences
plus sévères.
La constipation terminale rebelle au traitement purement médical,
et par corollaire, le syndrome de l'ulcère solitaire du rectum,
voire d'autres troubles de la statique pelvienne, constituent des
indications au pronostic plus inconstant, mais parfois très positif.
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| Conclusion |
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Les explorations fonctionnelles ano-rectales ont été
initialement utilisées dans l'expérimentation physiologique et pharmacologique.
Elles permettent désormais de poser certains diagnostics avec certitude,
d'en comprendre les mécanismes, de quantifier des impressions cliniques
et ainsi de surveiller l'évolution et même d'ouvrir des possibilités
thérapeutiques intéressantes.
Elles ne doivent cependant pas faire oublier la primauté des données
cliniques. En définitive, devant des signes para-cliniques souvent
riches mais aussi peu spécifiques, la décision thérapeutique doit
toujours résulter de la confrontation des données de l'examen proctologique
et des autres examens complémentaires.
Pour en savoir plus |
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Bouchoucha M, Berger A, Francoual G et al. Mesure du temps de transit
colique total et segmentaire à l'aide d'une seule radiographie de
l'abdomen sans préparation et d'un seul type de marqueurs. Gastroenterol
Clin Biol 1989 ; 13 : A 130.
Chaussade S, Roche H, Khyari A, Couturier D, Guerre J. Mesure du temps
de transit colique : description et validation d'une nouvelle technique.
Gastroentérol Clin Biol 1986 ; 10 : 385-389.
Denis P, Colin R, Galmiche J et al. Traitement de l'incontinence fécale
de l'adulte. Gastroentérol Clin Biol 1983 ; 7 : 857-863.
Martelli H, Devroede G, Arhan P, Duguay C, Dornic C, Faverdin C. Some
parameters of large bowel motility in normal man. Gastroentéroly 1978
; 75 : 612-618.
Penninckx F, Kerremans R. Apport de la manométrie dans l'étude de
la fonction ano-rectale. Acta Gastroentérol Bel 1985 ; XLVIII : 3-9.
Suduca JM. Indications pratiques de la manométrie ano-rectale. Ann
Gastroentérol Hépatol 1991; 27 : 103-107.
Touchais JY. Indications pratiques de la rééducation type biofeedback.
Ann Gastroentérol Hépatol 1991 ; 27 : 113-116.
Weber J, Ducrotte P, Touchais JY, Roussignol C, Denis P. Biofeedback
training for constipation in adults and children. Dis Colon Rectum
1987 ; 30 : 844-846.
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