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PROCTOLOGIE
PRATIQUE |
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| CLASSIFICATION
DES SUPPURATIONS ANALES ET PÉRI-ANALES |
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J. DENIS, T. PUY-MONTBRUN,
R. GANANSIA |
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Se reconnaître dans le maquis des suppurations anales et péri-anales
n’est pas chose facile. Très souvent, même dans
des publications récentes, il y a encore confusion entre des
suppurations très différentes les unes des autres par
leurs origines et les modalités de leurs traitements. Il est
vrai que certaines sont des classifications difficiles comme par exemple
celles observées dans la maladie de Crohn où l’on
peut avoir de vraies fistules anales d’origine cryptique, des
suppurations provenant d’une ulcération Crohnienne profonde,
rectale ou au contraire superficielle.
De nombreuses tentatives ont été faites pour essayer
de mettre un peu d’ordre dans ces multiples étiologies.
Pour notre part, il nous a semblé logique de classer les suppurations
en fonction de leurs origines et de leurs relations avec l’appareil
sphinctérien ; pour imparfaite qu’elle soit, cette classification
a au moins pour avantage de donner une vision claire des possibilités
thérapeutiques et de leurs conséquences éventuelles
sur la continence. |
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On distingue trois grands groupes :
Les suppurations dont l’origine est indépendante
de l’ano-rectum
Ces suppurations n’ont que des rapports
lointains avec les muscles sphinctériens et le traitement
n’aura théoriquement pas d’incidence sur la continence.
Les germes observés lors de la culture bactérienne
sont alors le plus souvent des germes cutanés.
Ces suppurations (entre 13 et 25% des cas selon les auteurs) sont
représentées essentiellement par le sinus pilonidal
et la maladie de Verneuil. S’y ajoutent des infections variées
et des kystes souvent difficiles à classer sur le plan histologique,
d’exceptionnelles suppurations d’origine osseuse, prostatique
ou en rapport avec une maladie de système.
Les suppurations dont l’origine est au-dessus
du canal anal
Ces suppurations (2 à 8 %) posent souvent
des problèmes thérapeutiques importants liés
aux dégâts musculaires et architecturaux ainsi qu’à
l’évolutivité propre à certaines étiologies.
Elles sont essentiellement représentées
par la maladie de Crohn (encore que les suppurations liées
à cette maladie soient souvent intriquées dans leur
point de départ et leur trajet), les fistules recto-vaginales
d’origine obstétricale ou iatrogène, certains
cancers et les rares abcès à corps étrangers
ou les abcès diverticulaires du sigmoïde fistulisés
à la peau péri-anale.
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fig. 1 – Cancer du bas rectum à
forme fistuleuse. |
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fig. 2 – Suppuration péri-anale
dont l’origine est un diverticule du sigmoïde. |
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Les suppurations dont l’origine est
directement en rapport avec le canal anal et l’appareil musculaire
Ces suppurations représentent 70 à 82 % des cas. Ce
sont essentiellement les fistules anales (62 à 75 %), les fissures
infectées (4 à 10 %) soit au décours de leur
évolution naturelle soit après une injection sous-fissuraire,
les glandes sous pectinéales (1 %) mal connues et dont la fréquence
est certainement sous-estimée : elles sont presque exclusivement
situées au niveau de la marge anale antérieure de part
et d’autre de la ligne médiane et s’ouvrent par un
micro-orifice endo-canalaire nettement sous pectinéal et laissant
sourdre une seule goutte de pus.
Cette classification très simple permet de bien comprendre
les mécanismes des suppurations et de rationaliser leur traitement.
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fig. 3 – Glande sous-pectinéale. |
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Arnous J, Denis J, Puy-Montbrun T. Les suppurations
anales et péri-anales. À propos de 6500 cas. Conc
Med 1980 ; 102 : 1715-1729.
Grace R. The management of acute anorectal sepsis. Ann R Coll Surg
Engl 1990 ; 72 : 160-162
| Tableau 1. Classification
globale des suppurations |
| Indépendantes de
l’ano-rectum |
17,84 %
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| Sus-anales |
6,53 %
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| Canal anal |
75,62 %
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| Tableau 2. Suppurations
indépendantes de l’ano-rectum * |
| Sinus pilondal |
9,1 %
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| Maladie de Verneuil |
4,7 %
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| Divers (kystes variés,
...) |
3,98 %
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| Tableau 3. Suppurations
d’origine sus-anale |
| La plupart des lésions
suppurées de la maladie de Crohn |
4,22 %
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| Fistules recto-vaginales |
1,1 %
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| Divers |
1,2 %
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| Tableau 4. Suppurations
dont l’origine est au niveau du canal anal |
| Fistules anales |
63,66 %
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| Glandes sous-pectinéales |
0,6 %
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| Fissures infectées |
10,5 %
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| Certaines lésions de la
maladie de Crohn |
0,3 %
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| Divers |
0,4 %
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* Ces chiffres sont basés sur 1 255 suppurations traitées
dans le service de Colo-Proctologie de l’Hôpital Léopold
Bellan à Paris pour 1996-1997.
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