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MALADIE
DE CROHN ET TABAC. |
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La maladie de Crohn est une pathologie inflammatoire, d'étiologie
inconnue, qui touche l'ensemble du tube digestif de la bouche à
l'anus, avec une préférence pour la région
iléo-colique.
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La maladie de Crohn et le tabac
Les facteurs environnementaux ont un rôle
important, sur un terrain génétique prédisposant,
dans le déclenchement et l'entretien de la maladie de Crohn.
Parmi ces facteurs, le tabac est certainement le plus clairement
identifié. En effet, il a fait l'objet de nombreux travaux
que l'on peut classer en 3 questions :
Première question : le tabac peut il provoquer la maladie
de Crohn ?
Deuxième question : le tabac peut il déséquilibrer
et aggraver une maladie de Crohn ?
Troisième question : l'arrêt du tabac permet il de
modifier l'évolution d'une maladie de Crohn ?
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Figure 1 : Ulcérations
anales de la maladie de Crohn.
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- 1° niveau :
Une première série d'études
montre que le tabac est un facteur de risque de la maladie de Crohn.
En synthèse, une publication, parue en 1989, analyse les
articles publiés (21 articles) dans la littérature
anglaise sur le rôle nocif du tabac dans les maladies inflammatoires
intestinales (1) . Ses conclusions insistent déjà
sur l'association directe entre le tabac et la maladie de Crohn,
retrouvée dans l'ensemble des études. Comparés
à des non-fumeurs, les fumeurs ont un risque doublé
de développer une maladie de Crohn, sans lien évident
avec l'importance du tabagisme. A ce stade, le mécanisme
de l'effet nocif du tabac sur la paroi de l'intestin reste non précisé.
Le rôle du tabagisme passif est plus discuté. Une étude
de 1993 (2) montre que l'exposition passive au tabac à la
naissance augmente le risque ultérieur de développer
une maladie de Crohn (risque x 5,3) et ce quel que soit le parent
fumeur. L'effet nocif du tabac est donc lié à son
inhalation plus qu'à un passage transplacentaire.
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Figure 2 : Abcès
de l'anus dans une maladie de Crohn.
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1 : Calkins BM. A meta-analysis of
the role of smoking in inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1989
Dec;34(12):1841-54.
2 : Lashner BA, Shaheen NJ, Hanauer SB, Kirschner BS. Passive smoking
is associated with an increased risk of developing inflammary bowel
disease in children. Am J Gastroenterol 1993 Mar;88(3):356-9.
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- 2° niveau :
A cette étape, la littérature montre
l'influence du tabac sur l'évolution de la maladie de Crohn.
Le risque de rechute est étudié chez 622 patients présentant
une maladie de Crohn peu intense (3). Une rechute est survenue chez
46 % des fumeurs contre 30 % des non-fumeurs et 23 % pour les anciens
fumeurs. Le seuil de 15 cigarettes par jour était déterminant.
Une étude réalisée chez 174 patients, parue en
1990, a montré que le taux de récidives (manifestations
nécessitant une reprise chirurgicale) à 5 et 10 ans
était de 20 et 41 % chez les non-fumeurs et de 36 et 70 % chez
les fumeurs (4).
Une analyse réalisée chez 182 patients, parue en 1994,
montre, après 6 ans d'observations, l'absence de rechute chez
27% de fumeurs, 60% de non-fumeurs et 71% d'anciens fumeurs ainsi
que d'absence de chirurgie chez 76 % de fumeurs, 92 % des non-fumeurs
et 79 % d'anciens fumeurs (5). Les risques chez les fumeurs augmentaient
significativement avec l'importance et l'ancienneté du tabagisme.
Une publication, parue en 1996, montre la nécessité
de recourir plus souvent à un traitement médicamenteux
lourd (immunosuppresseurs) chez les fumeurs (6). Différents
mécanismes d'action sont suggérés, des troubles
de la micro circulation, une altération du mucus intestinal
par la nicotine ou des modifications de la réponse immunitaire
(5,6).
En synthèse, par rapport aux non-fumeurs, les fumeurs présentent
des rechutes de la maladie plus rapprochées et plus sévères,
avec des risques plus fréquents de recours aux immunosuppresseurs
et des récidives post-chirurgicales plus fréquentes
et plus rapides. De plus, les anciens fumeurs semblent revenir à
des risques identiques aux non-fumeurs.
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Figure 3 : Ulcérations
du côlon dans une maladie de Crohn.
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3 : Cosnes J, Carbonnel F, Carrat
F, Beaugerie L, Cattan S, Gendre J. Effects of current and former
cigarette smoking on the clinical course of Crohn's disease. Aliment
Pharmacol Ther 1999 Nov;13(11):1403-11.
4 : Sutherland LR, Ramcharan S, Bryant H, Fick G. Effect of cigarette
smoking on recurrence of Crohn disease. Gastroenterology 1990 May;98(51):1123-8.
5 : Cottone M, Rosselli M, Orlando A, Oliva L, Puleo A, Cappello
M, Traina M, Tonelli F, Pagliaro L. Smoking habits and recurrence
in Crohn's disease. Gastroenterology 1994 Mar;106(3):643-8.
6 : Cosnes J, Carbonnel F, Beaugerie L, Le Quintrec Y, Gendre JP.
Effects of cigarette smoking on the long terme course of Crohn's
disease. Gastroenterology 1996 Feb;110(2):424-3.
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- 3° niveau :
L'ensemble des résultats de ces deux
premiers groupes d'études souligne le rôle nocif du
tabac dans la maladie de Crohn et impose de s'intéresser
à l'évolution de la maladie après arrêt
du tabac.
Certaines publications montrent le bénéfice de l'arrêt
du tabac en étudiant des groupes de patients fumeurs, anciens
fumeurs et non-fumeurs (5,7). Surtout, une étude récente
évalue les effets d'un programme d'arrêt du tabac sur
l'histoire naturelle de la maladie de Crohn chez 474 patients consécutifs
fumeurs (8). Elle permet de souligner différents points :
1) Après un an de sevrage, la comparaison des 3 groupes,
fumeurs, anciens fumeurs et non-fumeurs, montre une différence
dans l'évolution de la maladie et sa thérapeutique.
2) Le groupe fumeurs présente un risque de rechute de la
maladie, une gravité des poussées et des besoins en
corticoïdes et immunosuppresseurs significativement plus importants.
3) Chez les anciens fumeurs, l'évolution de la maladie se
traduit par une réduction de 65 % du risque de rechute, et
les besoins thérapeutiques sont identiques aux groupes non-fumeurs.
Par contre, le taux de complications ano-périnéales
et le recours à la chirurgie sont similaires dans les trois
groupes probablement du fait de la durée trop courte de ce
travail.
En Europe, le taux élevé, environ 50 %, de fumeurs
parmi les patients présentant une maladie de Crohn soulignent
l'importance thérapeutique des résultats de cette
étude.
La prise en charge de ces patients n'a permis un arrêt du
tabac pendant plus d'un an que chez 12 %, chiffre à opposer
aux taux de l'ordre de 30 % observés habituellement en cas
de maladie coronarienne. Les facteurs favorisant le sevrage ont
été : le médecin responsable, une intervention
chirurgicale antérieure, un statut socio-économique
élevé et la prise de contraceptifs oraux chez la femme.
Ces éléments montrent qu'il est encore nécessaire
d'insister sur l'effet néfaste du tabac dans la maladie de
Crohn aussi bien parmi les patients que les médecins (les
médecins les plus convaincus avaient le plus fort taux de
réussite dans le sevrage).
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7 : Timmer A, Sutherland LR, Martin
F. The Canadian Mesalamine for Remission of Crohn's Disease Study
Group. Oral contraceptive use and smoking are risk factors for relapse
in Crohn's disease. Gastroenterology 1998 Jun;114(6):1143-50.
8 : Cosnes J, Beaugerie L, Carbonnel F, Gendre JP. Smoking cessation
and the course of Crohn' disease : an intervention study. Gastroenterology
2001 Apr;120(5):1093-9.
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CONCLUSION
En conclusion, malgré certaines réserves
sur le rôle des modifications alimentaires et psychologiques
associées au sevrage du tabac, cette étude démontre
que l'arrêt du tabac peut modifier considérablement l'évolution
de la maladie de Crohn et qu'il est donc fondamental d'arriver à
convaincre les patients de la nécessité de cet arrêt. |
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Voir
les FAQ Crohn et tabac
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Dr Jean-Michel SUDUCA
Mis en ligne en Février 2002
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